SELAMAT DATANG DI KEPEGAWAIAN IAIN MATARAM Jl. Pendidikan No.35 Mataram أهلا وسهلا بكوفغويان جامعة إسلامية حكومية متارم نوساتنجارا الغربية

Rabu, 19 Maret 2014

contoh lampiran usul jabatan fungsional



Lampiran 1
CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE DIRJEN DIKTI                                     

KOP SURAT UNIT KERJA
.
Nomor               :     ................ 1)                                                                                                                               ................................2)
Lampiran           :      .................3)
Hal                    :      Usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
                                a.n. Sdr. .................4)

Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi 
Kementerian Pendidikan Nasional
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................ 5), atas nama :

Nama                                                            :     .....................................................6)
NIP                                                               :     .....................................................7)
NIDN                                                             :     .....................................................8)
Tempat, tanggal lahir                                    :     .....................................................9)
Pangkat, golongan ruang, TMT                    :     ....................................................10)
Jabatan, TMT                                                :     ....................................................11)
Unit kerja                                                       :     ....................................................12)
Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan            :   ....................................................13)

MENJADI

Jabatan, TMT                                                :     ....................................................14)
Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah                    :     ....................................................15)
Pangkat, golongan ruang, TMT                     :     ....................................................16)

Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan :

1.     Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;
2.     Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;
3.     Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................17);

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1.     Asli resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan atau print out  dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan distempel dinas;
2.     Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang;
3.     Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4.     Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan  tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
5.     Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
6.     Foto copy PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7.     Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
8.     Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
9.     Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
10.  Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran;
11.  Asli Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Penelitian;
12.  Asli Daftar Kegiatan Penelitian;
13.  Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi;
14.  Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium;
15.  Daftar hadir anggota Senat;
16.  Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah;
17.  Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah;
18.  Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review;
19.  Asli jurnal dan karya ilmiah.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
                                                                                                                                                                    ........................................... 18)
                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                    tanda tangan .......................  18)
                                                                                                                                                                                                                                                Nama lengkap........................18)
                                                                                                                                                                    NIP.......................................18)
Tembusan :
1.        Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemdiknas;
2.        Dekan Fakultas ......................................19).
.
PETUNJUK PENGISIAN
USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
2
2)
Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
3
3)
Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
4
4)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya
5
5)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
6
6)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya
7
7)
Tulislah NIP dosen yang bersangkutan
8
8)
Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan
9
9)
Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan
10
10)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT
11
11)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
12
12)
Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember
13
13)
Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan
14
14)
Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar
15
15)
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
16
16)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT
17
17)
Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
18

18)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
19
19)
Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan



Lampiran 2

CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN KEMDIKNAS                                                                                                                                                                         

KOP SURAT UNIT KERJA
.
Nomor         :    ................ 1)                                                                                                                                 ................................2)
Lampiran     :    .................3)
Hal               :    Usul Kenaikan Pangkat
                         a.n. Sdr. .................4)

Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian 
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Koordinator Kopertis Wilayah  ................ 5), atas nama :

Nama                                                  :  .....................................................6)
NIP                                                      :  .....................................................7)
NIDN                                                   :  .....................................................8)
Tempat, tanggal lahir                          :  .....................................................9)
Jabatan, TMT                                      :  ....................................................10)
Pangkat, golongan ruang, TMT          :  ....................................................11)
Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah    :     .......................................................12)
Unit kerja                                             :  ....................................................13)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1.     Foto copy sah NIP baru dan /NIDN;
2.     Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang, apabila ada;
3.     Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang, apabila ada;
4.     Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen sedang melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif), apabila ada;
5.     Foto copy surat keputusan izin perbantuan bagi dosen yang ditugaskan di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif), apabila ada;
6.     Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7.     Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
8.     Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

                                                                                                                                                                   

                                                                                                                                                                    Pimpinan PTP/Koordinator ... 14)
               

                                                                                                                                                                    tanda tangan .......................  14)
                                                                                                                                                                                                                                                Nama lengkap........................14)
                                                                                                                                                                    NIP.......................................14)
Tembusan :
1.          Sekretaris Jenderal Kemdiknas;
2.          Dekan Fakultas ......................................15).





.PETUNJUK PENGISIAN
USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan
2
2)
Tulislah tanggal, bulan, tahun usul kenaikan pangkat
3
3)
Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat
4
4)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya
5
5)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
6
6)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya
7
7)
Tulislah NIP dosen yang bersangkutan
8
8)
Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan
9
9)
Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan
10
10)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT
11
11)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT
12
12)
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
13
13)
Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember
14
14)
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan pangkat.  Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan pangkat
Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat
15
15)
Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat












Lampiran 3

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT
NOMOR : ...................................................... 1)



Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................)  4)  orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a                                        :       ............................................................5)
NIP/NIDN                                  :       ..................................../...................... 6)
Pangkat, golongan ruang, TMT  :       .................., ..........., ...........................7)
Jabatan, TMT                               :       ..........................., ......... kum, ..........   8)
Unit kerja                                     :       Fakultas atau jurusan ............. pada ......................................9)

untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ..............................11)  dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)
Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                    ....................., .........................................13)
Sekretaris,                                                                   Ketua Senat .............................................14)

tanda tangan ...............16)                                                                          tanda tangan ..................................15)

..................................16)                                              ................................................................15)
NIP............................16)                                             NIP .........................................................15)







PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT


Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat
2
2)
Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat
3
3)
Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia  
4
4)
Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat
5
5)
Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat
6
6)
Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan
7
7)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT 
8
8)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
9
9)
Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember
10
10)
Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar

11

11)
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
12
12)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang
13
13)
Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan  tanggal, bulan dan tahun penetapannya
14
14)
Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia

15
15)
Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas
16
16)
Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi










Lampiran 4

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN
HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH



Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah ......................1)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2)  atas nama :

Nama                                           :    .....................................................3)
NIP                                              :    .....................................................4)
NIDN                                           :    .....................................................5)
Pangkat, golongan ruang, TMT         :  .....................................................6)
Jabatan, TMT                               :    .....................................................7)
Bidang Ilmu/Mata Kuliah             :    .....................................................8)
Jurusan/Program Studi                 :    .....................................................9)
Unit Kerja                                    :    Fakultas atau Jurusan ................ pada ...................................................10)
 
Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional  Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk  dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                Tempat, tanggal, bulan, da tahun                                                                                                          Validasi :   ................................................11)
                                                                                                Pimpinan PTP/Koordinator Kopertis*)..12)
                                                                                   
                                                                                                tanda tangan     ..............................................12)

                                                                                                ..................................................................12)
                                                                                                NIP...............................................................12)                                                                      











*)  Coret yang tidak perlu



PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH


Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I
2
2)
Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, Lektor Kepada atau Guru Besar
3
3)
Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
4
4)
Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
5
5)
Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
6
6)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT
7
7)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta  TMT
8

8)

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
9
9)
Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar
10
10)
Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja  Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
11
11)
Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

12

12)
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah
Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah
Bubuhkan stempel dinas unit kerja (Perguruan Tinggi Pemerintah/Kopertis Wilayah)














Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH




Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                           :    .....................................................1)
NIP                                              :    .....................................................2)
NIDN                                           :    .....................................................3)
Tempat, tanggal lahir                   :    .....................................................4)
Pangkat, golongan ruang, TMT         :  .....................................................5)
Jabatan, TMT                               :    .....................................................6)
Bidang Ilmu/Mata Kuliah                 : .....................................................7)
Jurusan/Program Studi                 :    .....................................................8)
Unit Kerja                                    :    Fakultas atau Jurusan ................ pada .....................................................9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No.
Karya Ilmiah .....10)
Judul .........11)
Identitas Karya Ilmiah ....12)
1



2



3



4



5





1.        Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13);
2.        Apabila dikemudian hari terbukti  bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk  dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                                ....................., ...................................14)
                                                                                                Yang membuat pernyataan,

                                                                                    Meterai  ........ 15)     tanda tangan     ............15)
                                                                                                ...........................................................15)
                                                                                                NIP ....................................................15)                                                                                







PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH


Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan
2
2)
Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan
3
3)
Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan
4
4)
Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan
5
5)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT
6
6)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT
7
7)
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
8
8)
Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar
9
9)
Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja  Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
10
10)
Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan
11
11)
Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

12

12)
Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)        Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit.
13
13)
Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, Lektor Kepada atau Guru Besar
14
14)
Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan
15
15)
Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan
Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani
Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan
Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja









Lampiran 6

LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH  : BUKU


Judul Buku                                  :    .....................................................1)

Penulis Buku                               :    .....................................................2)

Identitas Buku                             :    a. ISBN                   : Nomor  ......................3)
                                                         b. Edisi                   : ....................................3)
                                                         c. Tahun terbit        : ....................................3)
                                                         d. Penerbit              : ....................................3)
                                                         e. Jumlah halaman  : ....................................3)
                                                        
Kategori Publikasi Karya Ilmiah :            Buku Referensi ......................................4)      
Buku (beri Ppada kategori yang                  Buku Monograf
tepat)


Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6)
Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

Referensi

Monograf
a.     Kelengkapan unsur isi buku (20%)



b.     Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)



c.     Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)



d.     Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)



Total   =  (100%)





                                                                                                ....................., ...................................8)
            Reviewer 2                                                                              Reviewer 1

       Tanda tangan ............................10)                                                                     tanda tangan     ............9)
       ....................................................10)                                             ...........................................................9)
       NIP ............................................10)                                              NIP ....................................................9)          
       Unit kerja : .................................10)                                                 Unit kerja : ........................................9)                 










PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai
2
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai
3
3)
Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor 978-979-493-295-7;
Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi Desember
Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010
Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press
Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman
4
4)
Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf
5
5)
Tulislah komponen yang dinilai dalam %
6
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku
7
7)
Tulislah nilai akhir yang diperoleh
8
8)
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku
9
9)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1
Bubuhkan tandatangan Reviewer 1
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku
Tuliskan unit kerja Reviewer 1
10
10)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2
Bubuhkan tandatangan Reviewer 2
Tuliskan unit kerja Reviewer 2










Lampiran 7

LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH  : JURNAL ILMIAH


Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)        :    .....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah                   :    .....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah                 :    a. Nama Jurnal            : ....................................3)
                                                         b. Nomor/Volume       : ....................................3)
                                                         c. Edisi (bulan/tahun)  : ....................................3)
                                                         d. Penerbit                   : ....................................3)
                                                         e. Jumlah halaman       : ....................................3)
                                                        
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah  :            Jurnal Ilmiah Internasional  .........................4)
(beri Ppada kategori yang tepat)                 Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
                                                                      Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)
Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

Internasional
Nasional Terakreditasi
Nasional Tidak Terakreditasi


 


a.     Kelengkapan unsur isi buku (10%)




b.     Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)




c.     Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)




d.     Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)




Total   =  (100%)






                                                                                                ....................., ...................................8)
            Reviewer 2                                                                              Reviewer 1

       Tanda tangan ...........................10)                                                                      tanda tangan     ............9)
       ...................................................10)                                              ...........................................................9)
       NIP ............................................10)                                  NIP ....................................................9)          
       Unit kerja : .................................10)                                            Unit kerja : ........................................9)          










                                                         PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai
2
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai
3
3)
Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai
4
4)
Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi
5
5)
Tulislah komponen yang dinilai dalam %
6
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah
7
7)
Tulislah nilai akhir yang diperoleh
8
8)
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai
9
9)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1
Bubuhkan tandatangan Reviewer 1
Tuliskan unit kerja Reviewer 1
10
10)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2
Bubuhkan tandatangan Reviewer 2
Tuliskan unit kerja Reviewer 2












Lampiran 8

LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH  : PROSIDING


Judul Makalah                             :    .....................................................1)

Penulis Makalah                          :    .....................................................2)

Identitas Makalah                        :    a. Judul Prosiding        : ....................................3)
                                                         b. ISBN                       : ....................................3)
                                                         c. Tahun Terbit            : ....................................3)
                                                         d. Penerbit                   : ....................................3)
                                                         e. Jumlah halaman      : ....................................3)
                                                        
Kategori Publikasi Makalah         :            Prosiding Forum Ilmiah Internasional  .........................4)
(beri Ppada kategori yang tepat)                 Prosiding Forum Ilmiah Nasional
                                                                      

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Prosiding ..... 6)
Nilai Akhir Yang Diperoleh
...... 7)

Internasional

Nasional
e.     Kelengkapan unsur isi buku (10%)



f.      Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)



g.     Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)



h.     Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)



Total   =  (100%)





                                                                                                ....................., ...................................8)
            Reviewer 2                                                                              Reviewer 1

       Tanda tangan ...........................10)                                                                      tanda tangan     ............9)
       ...................................................10)                                              ...........................................................9)
       NIP ............................................10)                                  NIP ....................................................9)          
       Unit kerja : .................................10)                                            Unit kerja : ........................................9)          












PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1
2
3
1
1)
Tulislah judul makalah  (Prosiding) yang dinilai
2
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai
3
3)
Tulislah judul Prosiding yang dinilai
Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai
Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai
Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai
Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai
4
4)
Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan Nasional
5
5)
Tulislah komponen yang dinilai dalam %
6
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai
7
7)
Tulislah nilai akhir yang diperoleh
8
8)
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai
9
9)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1

Tuliskan unit kerja Reviewer 1
10
10)
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2
Bubuhkan tandatangan Reviewer 2
Tuliskan unit kerja Reviewer 2